Unter dem Titel „Komplementärmedizin: Gut, wenns wirkt“ berichtet die Sendung „Kontext“ auf Radio DRS 2 über das Thema „Komplementärmedizin und Placebo“.

Quelle: http://www.drs2.ch/www/de/drs2/sendungen/top/kontext/5005.sh10168514.html

Ich habe mir den dazu publizierten Text auf der DRS2-Website genauer angeschaut.

„Kontext“ – eine Sendung, die ich sehr schätze – stellt darin wichtige Fragen, lässt meines Erachtens aber auch entscheidende Fragen weg.

Eingangs stellt „Kontext“ fest:

„Die Diskussion in der Schweiz rund um die Komplementärmedizin ist gross. Alternative Behandlungen wirkten nicht besser als ein Placebo, wird oft bestätigt. Was wäre denn so schlimm daran?“

Eine interessante Frage. „Kontext“ schlägt auch den Bogen zur aktuellen Auseinandersetzung um die Aufnahme der Komplementärmedizin-Verfahren in die Grundversicherung:

„Vielleicht sollte die Diskussion um Sinn und Unsinn von medizinischen Therapien auch in der Schweiz stärker auf den Nutzen für den Patienten fokussieren, Placebo-Kontrolle hin oder her. Anders wird sich der Zwist um die Vergütung und Bewertung komplementärmedizinischer Verfahren wohl nicht lösen lassen.“

Heisst das nun, dass der Zwist um die Vergütung von Komplementärmedizin sich lösen lässt, wenn auch der reine Placebo-Effekt bezahlt wird?

Schauen wir uns die Argumentation Schritt für Schritt an. Den Kontext-Text von der Radio-DRS-Website setze ich kursiv, anschliessend folgt jeweils mein Kommentar.

„’Wer heilt hat recht’, sagt der Volksmund. Doch was genau heisst «heilen»? Wie kann man wissen, ob ein Medikament, eine Therapie, ein medizinischer Eingriff tatsächlich wirkt – sei er nun schul- oder komplementärmedizinisch?“

Kommentar: Wichtiger Punkt. Wer heilt hat nur Recht, wenn er oder sie wirklich heilt und es nicht nur behauptet. Therapeutinnen und Therapeuten jeder Couleur neigen dazu, auch die Wirkung der Selbstheilungskräfte der eigenen Methode gut zu schreiben.

“In der wissenschaftlich begründeten Medizin, der so genannten «evidence based medicine», hat man dazu eine einfache Antwort gefunden: Das Medikament, die Therapie, der medizinische Eingriff muss in einer placebokontrollierten Studie getestet werden, muss also besser wirken als eine Scheinbehandlung, als ein Placebo.“

Kommentar: Das ist allerdings alles andere als eine einfache Antwort. Es gibt Studien unterschiedlicher Qualität und mit widersprüchlichen Ergebnissen. Im Bereich der Phytotherapie ist das gut ersichtlich bei Heilpflanzen wie Echinacea oder Ginkgo. Die „evidence based medicine“ wertet deshalb mehrere Studien zum gleichen Thema in Metastudien aus, und versucht daraus Schlussfolgerungen mit grösserer Plausibiliät zu ziehen. Und es gibt sogar widersprüchliche Ergebnisse bei Metastudien zum gleichen Thema. Einfache Antworten zur Wirksamkeit gibt es dagegen in der Komplementärmedizin zuhauf. So behauptet beispielsweise das Bundesamt für Gesundheit, es beurteile die Wirksamkeit von Präparaten aus Homöopathie und Anthroposophischer Medizin nicht einzeln, wenn es um die Zulassung zur Grundversicherung geht, sondern in Arzneimittelgruppen. Wie das genau abläuft, kann das BAG aber nicht darlegen. Eine vollkommen intransparente Pseudowirksamkeitsprüfung. Wenn also jemand eine (allzu) „einfache Antwort“ auf die Frage nach der Wirksamkeit gefunden hat, dann das BAG beim Thema Komplementärmedizin. Die Wirksamkeit als Arzneimittelgruppe zu beurteilen, das ist einfach eine Verarschung und zudem wohl kaum konform mit den Anforderungen des Krankenversicherungsgesetzes.

„Bedeutet das zwangsläufig, dass die komplementärmedizinischen Verfahren wie Homöopathie, Akupunktur oder traditionelle chinesische Medizin wertlos sind? «Das mag zwar manchmal Sinn machen. Aus Labor- und klinischen Studien wissen wir aber auch, dass der Placebo-Effekt selber durchaus heilsam sein kann», sagt der Placebo-Spezialist Frank Miller vom National Institute of Health in den USA.“

Kommentar: Ja, keine Frage. Auch der Placebo-Effekt ist wertvoll. Das bestreitet aber wohl niemand im Ernst.

„In der Tat zeigen komplementärmedizinische Verfahren meist keine bessere Wirkung als Placebo. Zum Beispiel kam eine Studie, bei der Anwendung von Akupunktur gegen Kopfschmerzen untersucht wurde, zum Schluss, dass gegenüber der Schein-Akupunktur, bei der die Nadeln an beliebigen Orten in den Körper geführt werden, kein Wirkungsunterschied besteht. Aber: Akupunktur wirkte gegen Kopfschmerzen tendenziell besser als Medikamente, so Klaus Linde, Mediziner und Epidemiologe an der technischen Universität München und langjähriger Erforscher der Komplementärmedizin.“

Kommentar: Dazu ist vorerst einmal festzuhalten, dass Akupunktur schon bisher von den Krankenkassen via Grundversicherung bezahlt wird. Darum kann es also nicht gehen.

Wenn Akupunktur gleich gut oder besser ist als Medikamente, dann soll Akupunktur bezahlt werden. Eigenartigerweise beruft sich „Kontext“ hier aber auf eine Vergleichsstudie, obwohl der Text sonst die Relevanz von Studien in Frage stellt.

Ich bin für klare, gerechte, transparente Regeln. Auf grund der Vergleichsstudie, aber auch wenn der Nutzen für den Patienten zum entscheidenden Kriterium wird, wie „Kontext“ das vorschlägt, dann muss Scheinakupunktur genauso bezahlt werden wie Akupunktur nach TCM-Lehre. Dann ist nicht einzusehen, weshalb man für teures Geld ein TCM-System mit Energiebahnen, Meridianen etc. lernen muss, wenn der Nutzen mit Scheinakupunktur genauso gross ist. Warum fordert niemand die Vergütung von Scheinakupunktur via Grundversicherung?

Nun zu den meines Erachtens entscheidenden Fragen, die „Kontext“ nicht stellt.

Wenn für die Aufnahme in die Grundversicherung das Kriterium „besser als Placebo“ fallen gelassen wird, und der „Nutzen für den Patienten“ zum Kriterium wird, stellen sich folgende Fragen bzw. Probleme:

1. Die Krankenkasse zahlt aus der Grundversicherung dann also auch den reinen Placeboeffekt. Für den Patienten ist dieser selbstverständlich fraglos wertvoll. Allerdings hat praktisch jede Heilmethode einen Placeboeffekt. Gerechterweise muss dann die Krankenkasse jede Methode zahlen.

2. Der „Nutzen für den Patienten“ ist ein nicht ganz einfach zu fassendes Phänomen. Wer den Nutzen als Kriterium propagiert, müsste auch klar darlegen, wie dieser Nutzen bestimmt werden soll. Mir hilft Pilates. Ich werde unter den Pilates-Übenden locker ein paar Tausend Leute finden, die den Nutzen dieser Bewegungsmethode bestätigen.  Im übrigen wäre es vor ein paar hundert Jahren auch ein leichtes gewesen, mit einer Umfrage den Nutzen der Aderlass-Methode darzulegen. Denn alle, die diese Intervention über sich ergehen liessen, waren von ihrem Nutzen wohl überzeugt. Für mich sehe ich keinen Nutzen in Homöopathie oder Anthroposophischer Medizin, in Pilates aber schon. Wenn also der Nutzen als Kriterium entscheidet: Warum wollen mir Politikerinnen und Politiker vorschreiben, dass ich komplementär Homöopathie, Neuraltherapie, Traditionelle chinesische Medizin, Anthroposophische Medizin oder Phytotherapie (die gar nicht zur Komplementärmedizin gehört) via Grundversicherung nutzen darf, Pilates aber nicht?

3. Das Kriterium „Nutzen“ ist etwa ähnlich schwammig und nebulös wie das Kriterium „Alltagswirksamkeit“. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) hat angekündigt, sich vermehrt am Kriterium „Alltagswirksamkeit“ zu orientieren, nachdem das Kriterium „wirksamer als Placebo“ durch populistische Politikerinnen und Politiker unter Druck geraten ist.

Quelle: http://www.news.admin.ch/dokumentation/00002/00015/?lang=de&msg-id=32878

„Nutzen“ und „Alltagswirksamkeit“ sind Beliebigkeitskriterien. Zum Kriterium „Alltagswirksamkeit“ findet sich auf der Website der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV) ein prägnantes Zitat:

„Im Sumpf methodischer Ungewissheiten pflegen seltsame Pflanzen Blüten zu treiben. In deren ästhetischer Hitliste darf zweifelsohne der neue Begriff der ‚Alltagswirksamkeit’ aus dem Hause BAG den ersten Platz beanspruchen. Abgesehen davon, dass er zu sarkastischen Fragen wie ‚Fallen Sonntage und allgemeine Feiertage auch unter den Begriff?’ oder ‚Sind Tage mit extremen klimatischen Bedingungen auch als Alltag einzustufen?’ provoziert, wird hier irreversibel der Abstieg des Diskurses in die massenmediale Blödelei vollzogen, wo sich nicht wenige Gesundheitspolitiker wohlig tummeln. Womit angedeutet ist, welcher faktische Schaden durch solches Nebelgranatenschiessen bewirkt werden kann.“

Quelle: http://www.vertrauensaerzte.ch/manual/chapter41.html

Das Kriterium „Nutzen“ scheint mir eine vergleichbare Nebelgranate wie „Alltagswirksamkeit“.

4. Der Placebo-Effekt ist wertvoll. Es gibt aber viele Krankheiten, bei denen ein Placebo-Effekt allein nicht reicht. Beispielsweise Krebs, Diabetes, AIDS, Borreliose, Parkinson, Malaria. Bei solchen Krankheiten ist es meines Erachtens entscheidend Medikamente zu finden, die besser wirken als Placebo. Und das geht nur durch den Vergleich mit Placebo. Dieser Aspekt geht leicht verloren, wenn man den „Kontext“-Text liest, der die positive Wirkung des Placebo-Effekts ins Zentrum stellt. Studien, in denen die Wirkung eines Heilmittels mit der Wirkung eines Placebos verglichen wird, werden von manchen Kreisen aus Komplementärmedizin und Alternativmedizin diffamiert, weil sie dadurch ihre Methoden und Überzeugungen bedroht sehen. Das ist ein Immunisierungsstrategie, die gegen Kritik schützen soll. „Kontext“ fährt meines Erachtens auf diesem „Diffamierungszug“ mit. Das halte ich für falsch, weil es kein besseres Mittel gibt für Fortschritte in der Medizin wie gut gemachte Doppelblind-Studien.

5. Wenn alle Heilmethoden und Heilmittel einen Placebo-Effekt enthalten: Was spricht dann dagegen, trotzdem für die Vergütung via Grundversicherung daran festzuhalten, dass ein Mittel besser wirken soll als Placebo? Es ist doch die Alternative: „Placebo“ oder „Placebo plus spezifische Wirkung“, die zur Wahl steht. Also warum nicht ein Mittel, das beides bietet? Weshalb plädiert „Kontext“ – wenn ich das richtig versteht – für die verstärkte Berücksichtigung von „Nur Placebo“ statt für „Placebo plus spezifische Wirkung“? Das würde meiner Ansicht nach nämlich bedeuten: Wenn Firma XY behauptet, ihr Heilmittel Z. wirke gegen Krebs, dann müsste die Grundversicherung Z. bezahlen, wenn Z. (wie jedes Mittel) einen Placebo-Effekt hat und (wie jedes Mittel, das einen Placebo-Effekt hat) einen Nutzen darlegen kann. Auf die Forderung nach einer Wirkung über den Placebo-Effekt hinaus wird somit verzichtet.

Der Kern dieser fraglichen Punkte ist meines Erachtens:

Wer für die Abrechnung via Grundversicherung auf die Forderung verzichten will, dass ein Heilmittel oder eine Heilmethode zusätzlich zum Placebo-Effekt noch eine spezifische Wirkung hat, wer also auch nur den reinen Placebo-Effekt aus der Grundversicherung zahlen will, wenn ein „Nutzen“ gegeben ist, der muss sehr genau darlegen, was er oder sie genau unter „Nutzen“ versteht und wie dieser „Nutzen“ erfasst und bewertet wird. Denn weil jedes Heilmittel und jede Heilmethode einen Placebo-Effekt hat, hat auch jedes Heilmittel und jede Heilmethode einen Nutzen.

Martin Koradi, Dozent für Phytotherapie / Pflanzenheilkunde

Winterthur / Kanton Zürich / Schweiz

Phytotherapie-Ausbildung für Krankenpflege und andere Gesundheitsberufe
Heilpflanzen-Seminar für an Naturheilkunde Interessierte ohne medizinische Vorkenntnisse
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www.phytotherapie-seminare.ch

Weiterbildung für Spitex, Pflegeheim, Psychiatrische Klinik, Palliative Care, Spital:

Interessengemeinschaft Phytotherapie und Pflege: www.ig-pp.ch

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